Behandling bør igangsettes under tilsyn av lege med erfaring i behandling av multippel sklerose.

Kontraindikasjoner
Overfølsomhet for innholdsstoffene eller andre fumarsyreestere, mistenkt eller bekreftet progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

Lymfopeni
Ny fullstendig blodcelletelling, inkl. lymfocytter, skal utføres før behandlingsstart og deretter hver 3. måned. Forsiktighet bør utvises ved lave lymfocyttall. Behandling bør ikke innledes ved alvorlig lymfopeni (lymfocyttall <0,5 × 10⁹/l).

Pga. økt risiko for PML anbefales økt årvåkenhet ved lymfopeni:

• behandling bør seponeres ved alvorlig lymfopeni i >6 mnd.
• nytte/risiko bør revurderes ved moderat redusert lymfocyttall (0,5-0,8 × 10⁹/l) i >6 måneder.
• regelmessig kontroll av lymfocyttall anbefales ved verdier < nedre grense for normalområdet.

PML
Risiko for utvikling av PML (opportunistisk infeksjon forårsaket av John Cunningham-virus), som kan være dødelig eller gi alvorlig nedsatt funksjonsevne. Langvarig moderat/alvorlig lymfopeni øker risikoen for PML, men økt risiko kan ikke utelukkes ved mild grad.

Ytterligere risikofaktorer for PML ved lymfopeni:

• behandlingsvarighet (PML er sett etter ca. 1-5 års behandling)
• kraftig reduksjon i CD4+ og spesielt CD8+ T-celler
• tidligere immunsuppressiv/immunmodulerende behandling.

Ved første tegn/symptomer som tyder på PML skal behandlingen avbrytes og diagnostiske undersøkelser utføres. Ved utvikling av PML må behandlingen avbrytes permanent. MR bør utføres før behandlingsstart (innen 3 mnd.) og gjentas ved økt risiko for PML og klinisk mistenkt PML.

Andre forsiktighetsregler
Nyrefunksjon bør vurderes før behandlingsstart, etter 3 og 6 måneder, deretter hver 6. til 12. måned og når klinisk indisert. Leverfunksjon bør vurderes før behandlingsstart og når klinisk indisert. Forsiktighet bør utvises ved alvorlig aktiv gastrointestinal sykdom. Behandling bør ikke innledes ved alvorlig infeksjon. Ved utvikling av alvorlig infeksjon bør seponering vurderes og nytte/risiko revurderes før behandling gjenopptas. Vumerity skal seponeres ved tegn/symptomer på anafylaksi, og behandling bør ikke startes opp igjen.

Interaksjoner
Samtidig bruk av dimetylfumarat eller andre fumarsyreestere (topisk/systemisk) bør unngås. Levende vaksiner kan gi økt risiko for klinisk infeksjon, og bør kun gis i unntakstilfeller ved positivt nytte/risikoforhold. Samtidig bruk av nefrotoksiske legemidler kan gi økt risiko for nyrebivirkninger.

Graviditet og amming
Skal kun brukes under graviditet hvis strengt nødvendig. Amming skal opphøre eller behandlingen avsluttes. Ikke anbefalt hos fertile kvinner som ikke bruker egnet prevensjon.

Bivirkninger²
Hyppigst rapportert (≥10 %) er flushing og gastrointestinale bivirkninger. Infeksjoner inkl. PML og herpes zoster, anafylaksi, lymfopeni, økt ALAT og ASAT, leverskade og angioødem, er sett.

1. Se «Beskrivelse av utvalgte bivirkninger» for ytterligere informasjon
2. Lymfopeni ble rapportert med frekvensen «svært vanlige» i en åpen, ikke-kontrollert fase 3-studie med diroksimelfumarat.